Psicoterapeuta Psicoanalítica
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La preocupación maternal primaria tiene como consecuencia la capacidad del bebé de relacionarse con sus objetos mediante la función de la madre del ofrecimiento del yo auxiliar. La madre funge como mediadora entre el niño y el mundo externo y así se comienza a diferenciar el yo del no yo o el mundo externo. Este escrito es un ejemplo muy claro de un caso en el que esta función falta y como consecuencia se desarrollan conflictos estructurales y deterioros importantes en la integración del sujeto. Margaret Little, analizanda de Winnicott ofrece una visión personal de una deficiencia ambiental causada por la falta de una figura “suficientemente buena” y la consecuente falta de maduración e indiferenciación del su yo.
Por el otro lado, se muestra también la sustitución de la figura materna por la persona de Donald W Winnicott, en transferencia. De esta manera, se logra un proceso de ruptura de esquemas anteriores creando algunos nuevos y mejorando la calidad de vida de la paciente, disminuyendo angustias y logrando que aumentara la confianza en sí misma logrando así, finalmente, ser ella misma. Sin embargo, su tratamiento con él comienza después de haber experimentado dos tipos de análisis distintos anteriormente. A partir de esto Margaret describe las razones sobre las que el tratamiento con el enfoque de Winnicott, su tipo de relación y proceso terapéutico, representaron la mejor opción para ella a causa de su profundidad en el vínculo transferencial y consecuente mejoría.
En su primer análisis, psicoterapia jungiana, se le muestra su incapacidad de ser ella misma sin proporcionar ninguna herramienta para que pudiera hacerlo. La figura del terapeuta no es receptor de su angustia ni posibilita la contención necesaria, por lo que Margaret mejora algunos síntomas pero en general expresa sentirse “menos persona que nunca”, lo cual explica la falta de entrada y contacto en profundo en la verdadera problemática de la paciente.
Su experiencia en análisis freudiano, por otro lado, es experimentada como intimidante e incapaz de brindar un ambiente seguro y contenedor. La Dra Sharp respondía en ocasiones de forma hostil y otras, amable, lo que refería una relación profundamente ambivalente. Cualquier alusión a la realidad, le era interpretada como defensa, por lo tanto, siendo siempre ella la que estaba mal y su analista la que tenía la razón, hubo una repetición en la que transferencialmente, la figura de la analista se convierte en una relación de desconcierto, como la que tenía con su madre, y como consecuencia, no se logra ahondar suficientemente en la causa de su tan profunda angustia. Una situación experimentada como falta de empatía desemboca en un sentimiento de si menor sin mejoría del estado de Margaret. Una vez más, no se logra romper aquella coraza que contiene la verdadera causa de sufrimiento.
Es importante conocer estos dos tratamientos anteriores porque así resulta más clara la razón por la cual el contacto con el Dr. Winnicott fue tan atrayente para la paciente. De manera simple y sin exigencias se contactó con el dolor ya que el analista supo, en palabras de Margaret, “lo que su corazón necesitaba”. La situación de espasmos y gran angustia en el diván marcaron el inicio de una regresión interpretada por Winnicott como la repetición su experiencia del nacimiento (el comienzo o nacimiento de una relación), de esta forma, se pudo comenzar el tratamiento desde etapas muy primitivas de la vida de la paciente.
Margaret describe claramente que a partir de este momento siente una confianza absoluta y tranquilidad proporcionada por él. El concepto de alianza terapéutica de Winnicott, en el que se conduce de una manera similar a las interacciones entre madre e infante, se observa claramente en el tratamiento de Margaret ya que se le atribuye mucha importancia al momento en la que la paciente expresa la demanda “no se como ser yo misma”, la cual sus dos terapeutas anteriores no supieron subrayar con la sensibilidad que Winnicott le proporciona, instaurando un ambiente facilitador. El analista, entonces, da a entender que precisamente la pareja analítica trabajará en eso, en esa angustia indescriptible e inmanejable para la paciente. Considero que la contención en ese aspecto representa una de las condiciones básicas para que Margaret decida abrirse y lograr caminar sobre un terreno que considera seguro y estructurante.
Los conceptos de holding y handling se entienden de forma manifiesta, más allá de la teoría. Al describir la actitud corporal de Winnicott con su analizanda, sujetando sus manos con las de ésta última, actitud, que puede ser criticada por ser un contacto físico, no me parece una actitud que debería ser castigada por el tipo de paciente con quien se trata. Margaret describe lo útil que le fue sentir este apoyo en un ambiente facilitador, sintiendo que su analista asumía la responsabilidad de darle fuerza a su yo débil, y en un sentido literal, que después describe, simbólicamente, como un “cordón umbilical” ante la presencia de un pánico inmanejable. Los cuidados hacia ella asegurando una constancia, bienestar corporal, tolerancia y seguridad, permiten, entonces la formación de ese espacio que Margaret podrá utilizar para integrar aspectos de sí misma.
La regresión en el tratamiento resulta un concepto fundamental ya que por medio de esta la paciente pude entrar en un estado de dependencia total y así regresar a la época en el que tuvieron lugar las intrusiones que amenazaron al self para su desarrollo. Este estado, en el que la paciente comienza a reelaborar experiencias, permite que se reedite la falla de esa madre – ambiente, en el momento en el que el bebé apenas comienza a ser. Observado en el tratamiento de Margaret, esta es precisamente su demanda, no sentirse ser ella, por lo que hay una oportunidad de reinstauración de funciones psíquicas. Es importante remarcar, sin embargo, que por más buen manejo de regresión, es imposible brindarle al paciente todo lo que careció en épocas anteriores por lo que con el tiempo probablemente sí se perciba una diferencia pero nunca se destruirá por completo la angustia y la ambivalencia originarias, como sucede en este caso.
Winniccott, en 1963, se refiere al “Miedo al derrumbe” y lo describe como “falla en la organización de las defensas” que está en contra de un estado impensable para el sujeto. Afirma que el miedo al derrumbe emerge de un miedo ya experienciado que dio lugar a dicha organización defensiva y que muchas veces el paciente requiere que se le diga que aquel escenario tan temido, causante de tanta angustia, realmente ya tuvo lugar.
Habiendo entendido esto, podemos pensar lo que sucede en el tratamiento de Margaret, ya que Winniccott, con base en el caos materno que la paciente experimentó, hace una interpretación que Margaret describe como “revelación”: “…el temor a la aniquilación que sentía correspondía a la aniquilación que ya había ocurrido: había sido psíquicamente aniquilada, físicamente había sobrevivido, y en este momento estaba reviviendo mi experiencia pasada” (Little, 1995).
Lo anterior hace alusión a lo ya descrito, en relación ahora a un miedo a la muerte en la que el suicidio había sido un pensamiento en Margaret. Sin embargo, con su hospitalización y tratamiento con Winnicott, entendió que esa aniquilación ya había sucedido pero no fue experienciada por la falta de madurez del yo en etapas muy tempranas del desarrollo. Esto también refiere al hecho de que para una mejoría hay que tocar fondo, es decir, hay que llegar a lo más temido por el paciente o, en palabras de Winnicott, lo “impensable” y experienciarlo en el presente.
Esta experiencia es revivida en transferencia y reeditada en el presente con un objeto que aporta una figura constante y accesible. El estado impensable e insoportable para Margaret es soportado por su analista. Winnicott sobrelleva sus angustias culpas y dolor, y es por esto que se llega a recordar por medo de la transferencia. Esta cuestión impensable para ella pero si representado en la infancia muy temprana, en tratamiento, se abre. El analista presta herramientas, por lo que el yo de la paciente logra una nueva conformación.
La substancial tarea de la madre de comprender a su hijo y así poder ponerse en su lugar mantiene controlada la angustia que puede llegar a sentir el bebé. Si la situación toma otro camino y el pequeño no percibe una continuidad en las actitudes maternas, se tiene como resultado la emergencia de angustias psicóticas y por tanto un desarrollo patológico. Margaret ejemplifica este tipo de conflicto, ya que la relación con su primer objeto, la madre, no fue presentada como una creación del bebé, es decir no se ofreció de manera tal para ofrecerle la ilusión de responder fielmente a sus acciones.
Winnicott lo explica así: “La madre adaptativa presenta a un objeto o una manipulación que satisface las necesidades del bebé, de modo que éste empieza a necesitar exactamente lo que la madre le presenta. De esta manera llega a tener confianza en ser capaz de crear objetos y de crear el mundo real. La madre le proporciona al bebé un periodo breve en el cual la omnipotencia es algo que se experimenta” (Winnicott 1965)
Insisto en la lectura directa de este punto en específico ya que en el libro se hace mucho énfasis en la capacidad creadora del sujeto, y la forma en que Margaret llega a desarrollar esta capacidad en el curso del tratamiento. Después de romperse el tobillo en una caminata por la montaña, luego de una confrontación con su madre, comprende que algo debía romperse para librarse de su dominio y finalmente destruir el ciclo de repetición. Ejercía en ella tanto control, que no había poder de decisión personal. Esto la lleva a una gran confusión en los límites entre ella y su madre que causa la indiferenciación, no sabiendo, por lo tanto, lo que significaba ser ella misma.
Coderch afirma, la enfermedad depresiva es algo muy complejo que va mucho más allá del desencadenamiento de un suceso desagradable ya que evoluciona independientemente de este suceso. La causa es que en muchas ocasiones la pérdida es inconsciente y va mucho más allá de lo que es conocido por el paciente. Margaret precisamente presenta periodos depresivos, aparentemente sin una causa desencadenante lo que aclara la idea de que conscientemente no se puede explicar un origen y es precisamente el desconcierto lo que causa tanta angustia y la falta de integración lo que desata los síntomas depresivos.
En alguna sesión Winnicott hace una intervención que, por su manera de formularla, me parece extraordinaria: “ ¿Por qué siempre llora en silencio?. Margaret, sencillamente, responde que así fue como se lo enseñaron. Sin embargo creo que es un momento en que se toca más de lo que el lenguaje puede abarcar, ya que con esta simple comunicación se encuentra una demanda de cambio, un deseo de ser con una prohibición que la cubre y la existencia de un espacio de ilusión en el que llorar en silencio tiene un aspecto positivo: es a partir del silencio que se tiene la posibilidad del surgimiento de algo distinto y por lo tanto de una capacidad creadora.
La madre, siguiendo a Winnicott, desde las ideas de Hornstein, debe presentarse como una figura no intrusiva para no interrumpir la continuidad y en este caso, la madre es una persona que no “deja ser”, es decir, impone sus vivencias y no ejerce un maternaje “suficientemente bueno”. La madre es la encargada de proveer una continuidad de existir y así promover su crecimiento. Este mismo autor menciona la descripción de Winnicott de un recién nacido como “un ser a la deriva en una corriente de momentos no integrados” (Hornstein, 2006 ) frase que deja muy claro el tipo de angustia sobre la que vive un niño y la gran necesidad de un buen manejo de ésta por la figura materna. En el mismo texto, Hornstein cita a Pierra Aulagnier: “La madre está al servicio de su bebé… pero le impone su estilo”. Una madre no suficientemente buena falla en su tarea de contención y este estilo repercute entonces en las posibilidades elaborativas del niño y en el tipo de presentación de objeto que se le brinda, haciendo un lado el carácter omnipotente que lo define.
Con base en esto se puede observar la diferencia, en transferencia, de este espacio brindado en análisis: Winnicott permite que Margaret trabaje a su propio ritmo, sin imposiciones emocionales como en su infancia y logrando una confianza total en ese espacio. No verbalmente, también se lo ofrece un espacio muy valioso y se percibe la diferencia una experiencia de carácter continuo en el presente, contrariamente a la experiencia impredecible en el pasado.
Es importante resaltar que en el proceso, al analizar las fallas de la madre de Margaret y las consecuencias afectivas que tiene en su adultez, brotan directamente, asimismo, carencias importantes en la vida de su madre. Una infancia con hermanos que atormentaban, con un padre alcohólico y con una madre cariñosa pero dominante, hacen de su madre una persona que debe sobrevivir a un medio hostil por lo que desarrolla defensas que, en un futuro, tienen consecuencias en el tipo de contacto con sus hijos. Margaret se convierte en una niña enfermiza que necesitaba cuidados con el simple objetivo de controlar. Poder controlar los cuidados de sus enfermedades resultaba más sencillo que controlar su desorden psíquico causado por el modo incontinuo de actuar de su madre.
La identificación del yo con la madre, según Edith Jacobson, es un factor importante para el desarrollo. Con base en las introyecciones y proyecciones con el objeto, el bebé forma una diferenciación y una representación del yo o self. La identificación, siempre ligada a la pérdida objetal, ayuda a lidiar con ésta última si la introyección se llevó a cabo en base a un objeto bueno. En este caso, las funciones de la madre no ofrecieron las herramientas para identificaciones tendientes a la construcción de si mismo. Por lo tanto, la capacidad de relacionarse se ve afectada y se observa en la paciente, sobre todo en sus problemas de pareja. La identidad, formada por las identificaciones con las figuras importantes de amor, también se ve obstruida, lo que se observa en su incapacidad de ser “ella misma”, claramente expresando un estado de indiferenciación con el objeto, de unidad fusional y falta de integración.
La única opción de Margaret para defenderse del pensamiento caótico de su madre era formando parte de éste, compartiendo el delirio, siendo una sola las dos, y como consecuencia, en tratamiento, la persona de Winnicott realmente era su madre. Por lo anterior, el periodo que corresponde con la hospitalización y su sobresalto y consecuente descarga por medio de “una orgía de destrozos”, representaron una parte de no integración de la psique de la paciente. Así pudo encontrar finalmente la respuesta a su necesidad por destruir y destruirse y, consecuentemente, haber tenido fuertes pensamientos suicidas: su salud tenía más peso que una enfermedad, que en principio, era de su madre, con la que se había identificado (o robado de ella) y por tanto había tratado de destruir. Por su tiempo en análisis finalmente da cuenta de este hecho y es así como “decide vivir”.
Conclusión
La espontaneidad y cualquier pensamiento creativo en la infancia de Margaret eran castigados. En tratamiento, entre otras cosas se muestra poco a poco una liberación psíquica, ya que la mejoría comienza, al tener un espacio tolerante, estimulante y libre de expresión. Sabida pero no pensada, existe una representación de esta falta y Winnicott, por medio de la transferencia, hace que se abra y salga lo impensable que la defensa no deja expresar, pero que, con el yo auxiliar del analista, logra conformarse otra vez y confiar permitiéndole “ser” y “crear”.
Margaret Little era psicoanalista, médico y ejercía su profesión exitosamente. Tenía un nivel intelectual alto y socialmente estaba adaptada, sin presentar ningún rasgo, en sus palabras, “anormal”. Considero esto un punto clave para el tratamiento ya que lo que se propone en un proceso como este es, en cierta forma, desbaratar para llegar a un núcleo sobre el que se puede trabajar, inversamente a lo que comúnmente se piensa que es construir sobre lo ya formado.
Por lo anterior, la importancia de tocar lo más profundo y atemorizante, en este tipo de patologías, angustia al paciente y muchas veces también al analista por lo que éste último debe tener trabajados ciertos puntos en su análisis personal y así proporcionar un yo maduro al paciente. Esto no asegura un tratamiento ideal y el esfuerzo y desgaste de ambas partes, es inevitable, sin embargo sí se puede aportar libertad para un pensamiento intuitivo y un espacio flexible, hacedor y seguro para que la paciente pueda expresarse psíquicamente, como en este caso, descansando en la figura del analista.
Bibliografía:
- Coderch, J. (1991). Psiquiatría Dinámica. Barcelona Herder
- Hornstein, L. (2006). Las Depresiones. Buenos Aires. Paidós
- Jacobson, E. (1971). Depresión. Buenos Aires. Amorrortu
- Little, M. (1990). Relato de mi Análisis con Winnicott. Buenos Aires. Lugar editorial.
- Winnicott, D. (1992). Psychoanalitical Explorations. Cambridge: Harvard University Press.
- Winnicott, D. (2009). Los procesos de Maduración y el Ambiente Facilitador. Buenos Aires. Paidós.
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